Причины мужского бесплодия

Мужская репродуктивная система

Мужские репродуктивные органы расположены как внутри тела, так и вне. Яички вырабатывают сперму и гормон тестостерон, отвечающий за формирование половых признаков. Из яичек сперма поступает в спиральные канальца эпидидимиса - органа, сохраняющего и питающего сперму по мере ее созревания. Созревшая сперма по семявыводящему протоку, или vas deferens, поступает в семенные пузырьки - две мешочкообразные железы, сохраняющие сперму.

Весь процесс спермообразования до момента полного созревания занимает примерно 72 дня. При эякуляции секрет семенных пузырьков смешивается с густой жидкостью из простаты, образуя семенную жидкость.

Сперматогенез

Развитие нормальной и зрелой спермы (сперматогенез) - основополагающий фактор мужской фертильности, т.е. способности к деторождению. Продукция спермы осуществляется и регулируется тремя гормонами: ФСГ, ЛГ и тестостероном. У мужчин и ФСГ, и ЛГ воздействуют на яички - гормон ФСГ стимулирует продукцию спермы в клетках Сертоли, а гормон ЛГ - тестостерона в клетках Лейдига. В клетках Сертоли незрелая сперма постепенно дозревает и превращается в сперматозоиды. Однако эти сперматозоиды не приобретут подвижности до тех пор, пока не пройдут через эпидидимис. Ставшая подвижной сперма затем сохраняется в семявыводящем канале до момента эякуляции.

Какие факторы у мужчин влияют на оплодотворение и фертильность?

После эякуляции сперма живет в организме женщины и сохраняет способность к оплодотворению яйцеклетки на протяжении от 48 до 72 часов. Вот почему наиболее благоприятными для зачатия ребенка считаются сношения каждые 2 или 3 дня в период овуляции.

С точки зрения оплодотворения подвижность спермы так же важна, как и количество сперматозоидов. Мужчины с незначительным количеством сперматозоидов могут тем не менее быть фертильны, однако при условии, что их сперматозоиды имеют высокую подвижность.

На способность к оплодотворению также может повлиять объем семенной жидкости и морфология (строение) сперматозоидов.

Кроме того, фертильность мужчин может пострадать из-за наличия в мошонке варикозных вен - варикоцеле. Кстати, это одна из наиболее распространенных причин бесплодия у мужчин. Ну и, наконец, на репродуктивное здоровье мужчин могут воздействовать такие факторы, как обструкция в репродуктивных органах, трудности с эякуляцией, употребление лекарственных препаратов или нарушения в функции или развитии яичек.

Диагностику причин мужского бесплодия целесообразно проводить первым этапом при любой причине бесплодного брака, включая женское бесплодие, что позволяет избежать тактических ошибок, ненужных временных и финансовых потерь.

Варикоцеле и мужское бесплодие

Варикоцеле - одно из самых частых мужских заболеваний. Его диагностируют примерно у 10-15 процентов всех мужчин. А среди бесплодных мужчин - у 40 процентов. Среди тех, кто страдает вторичным бесплодием (то есть, раньше были способны стать отцом, но теперь сперма значительно ухудшилась) - у 80 процентов.

Варикоцеле - расширение вен семенного канатика.

Обычно развитие заболевания связывают с недостаточностью клапанов яичковой вены или врожденным отсутствием этих клапанов. Нарушение кровообращения в сосудах яичек (или одного яичка, чаще - левого) вена расширяется, становится похожей на кисть винограда.

Классифицируем степень выраженности варикоцеле именно по состоянию вены:

  • I стадия - расширение вен выявляют только пальпаторно при натуживании больного стоя;
  • II стадия - визуально определяются расширенные вены видны невооруженным глазом, но размеры и состояние яичка не изменены;
  • III стадия - вены яичка значительно расширены ("кисть винограда"), яичко уменьшено в размерах и мягкое на ощупь.

Выраженность заболевания, в первую очередь, определяют по возможным нарушениям сперматогенеза. Поэтому при выявлении варикоцеле у взрослых мужчин (а заболевание может иметь обычные проявления даже у 10-летних мальчиков) необходимо провести исследование спермы. Чаще всего выявляется снижение двигательной активности сперматозоидов. В то же время, показатели спермограммы не являются признаком прогрессирования варикоцеле, поскольку даже при небольших размерах венозного сплетения может иметь место резкое нарушение сперматогенеза и, наоборот, при выраженной форме заболевания сперматогенез может быть сохранен.

Подход к лечению варикоцеле зависит от анатомических изменений в сосудистой системе яичек и от желания мужчины иметь ребенка. В первом случае показанием к операции является большой обьем сосудистого сплетения, риск паховой грыжи, косметические пожелания. Во втором случае - плохие показатели спермограммы, причем, без наличия других причин для этого ухудшения.

Последнее соображение очень важно, поскольку пациент может питать напрасные надежды на улучшение показателей спермограммы, например, если у него, наряду с варикоцеле есть также выраженный простатит.

В то же время, подавляющее большинство врачей отмечают, что оперативное лечение приводит к улучшению сперматогенеза в случаях, когда заболевание существует менее 5 лет. При более длительном наличии варикоцеле шансы на улучшение сперматогенеза прогрессивно снижаются. Это связано с постепенным развитием нарушений в самой ткани яичка, производящей сперматозоиды.

Есть несколько наиболее распространенных методов оперативного вмешательства при варикоцеле: по Иваниссевичу, по Паломо, микрохирургические методы с различными подходами к вене.

Консервативные методы лечения варикоцеле - народные средства, физиотерапия, ношение бандажей и т.д. неэффективны в любой стадии заболевания.

Итак, варикоцеле и мужское бесплодие связаны не совсем жесткими связями: наличие варикоцеле не всегда означает наличие бесплодия. А бесплодие не всегда бывает вызвано наличие варикоцеле. Наконец, у мужчины может одновременно быть НЕСКОЛЬКО причин ухудшения сперматогенеза.

Поэтому вопрос о том, проводить ли лечение у мужчины, страдающего варикоцеле и бесплодием, далеко не однозначен. И решать его следует строго индивидуально.

При этом необходимо оценить несколько параметров:

  • Есть ли мужчины варикоцеле и какова степень развития заболевания с анатомической точки зрения.
  • Есть ли у мужчины сниженные показатели спермограммы.
  • Есть ли другие заболевания (например, простатит, орхит, эндокринные расстройства), которые могут быть причиной нарушений в спермограмме.
  • Каковы соотношения между варикоцеле и этими заболеваниями. То есть, будет ли достаточно оперативное лечение варикоза вен яичка для улучшения сперматогенеза или необходимо проводить дополнительное лечение других расстройств. Другой вариант: лечение варикоцеле вообще не приведет к улучшению спермограммы.
  • Какова длительность существования варикоцеле? С этой точки зрения необходимо также оценить показатели спермограммы, чтобы отличить нарушения обратимые от тех, которые зависят от необратимого поражения клеток, вырабатывающих сперматозоиды.
  • Нет ли противопоказаний для проведения операции.
  • Вероятно, самый главный вопрос для пациента: будут ли результаты операции достаточны для зачатия?

Кроме интересов самого мужчины, для решения вопроса об оперативном лечении варикоцеле или использования для оплодотворения метода ЭКО, необходимо также оценить состояние супруги пациента. Например, наличие у нее проблем, делающих проведение ЭКО неизбежным, в ряде случаев нет необходимости в ЗНАЧИТЕЛЬНОМ улучшении сперматогенеза, поскольку имеющиеся показатели вполне достаточны для оплодотворения "в пробирке". С другой стороны, отсутствие таковых проблем у женщины может потребовать лечения именно мужчины, чтобы не подвергать супругу гормональным воздействиям при ЭКО.

Также для оценки необходимости операции, рекомендуется проанализировать влияние других факторов на состояние спермы, а при необходимости пролечить их, чтобы выявить степень их воздействия на картину сперматогенеза. Если, например, наблюдается улучшение после комплексной терапии имеющегося простатита, возможно, до операции дело не дойдет.

Таким образом, решение вопроса о необходимости оперативного лечения варикоцеле в рамках лечения мужского бесплодия - вопрос неоднозначный и достаточно сложный. Не стоит делать ставку исключительно на хирургический подход, как ни кажется соблазнительной идея о том, что удаление ВИДИМОЙ причины бесплодия приведет к решению проблемы. Наоборот, только всестороннее и квалифицированное обследование с учетом всех факторов мужчины и супружеской пары может дать точный ответ на вопрос: ЛЕЧЕНИЕ ИЛИ ЭКО?